| BIL | JAWATAN | NAMA PENUH | NO. K/P | TARIKH & TEMPAT LAHIR | PEKERJAAN | ALAMAT KEDIAMAN | ALAMAT MAJIKAN | NO. TELEFON |
|---|
Pengakuan : Adalah kami dengan ini mengesahkan bahawa semua Ahli Jawatankuasa bagi Pertubuhan di atas tidak hilang kelayakan memegang jawatan di Bawah Seksyen 9 A dan Seksyen 49 Akta Pertubuhan 1966. Kami seterusnya mengaku bahawa keterangan-keterangan yang kami berikan di atas adalah sesungguhnya benar.